הקשר בין תזונת תינוקות ועששת- עובדות ומיתוסים

ד"ר ג'ינה ויסמן RN, IBCLC, DMD
ד"ר יעל דובסטר-דוד DMD

תזונת תינוקות

הנקה היא הדרך העדיפה להזנת תינוקות. משרד הבריאות, בדומה לאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והאקדמיה האמריקאית של רופאי המשפחה, ממליץ על ההנקה כדרך ההזנה הבלעדית לתינוק בששת החודשים
הראשונים ועל הנקה בשילוב מזון ביתי בין גיל חצי שנה לשנה לכל הפחות. הנקה לאחר גיל שנה חשובה כגיבוי בשלב התחלת ההזנה במזון ביתי, מעניקה לתינוק הגנה חיסונית אימהית בשלב שבו מערכת החיסון שלו אינה
בשלה ומסייעת להתפתחות המוח. העלאת המודעות ליתרונות ההנקה הובילה לעליה בשיעור הנקת פעוטות. אמהות לפעוטות הסובלים מעששת הילדות המוקדמת מופנות במרבית המקרים לטיפול שיניים בהרדמה כללית
או בסדציה, וההמלצה הניתנת היא הפסקת הנקה.

עששת- הגדרה וגורמים

עששת היא ביטוי קליני נילווה לקדמה ולמהפך באורח החיים. היא קשורה להרגלי תזונה, לעליה בצריכת הפחמימות שגרמו להפרת האיזון הטיבעי האקולוגי של יחסי טפיל-מאכסן בפה ולירידה בעמידות השיניים. היא
למעשה מחלה כרונית של הרקמות המסוידות המאופיינת בדה-מינרליזציה של המרכיב האנאורגני והרס החומר האורגני.

משרד הבריאות מגדיר עששת כמחלה זיהומית רב-גורמית הכוללת הרס הרקמות הקשות של השן (אמייל) ורקב הרקמות הרכות. על פני השיניים מצטבר רובד המורכב מחיידקים ומחלבוני הרוק. החיידקים מפרקים סוכר
מהמזון לחומצות פשוטות הגורמות להוצאת מינרל (סידן) מהשכבה החיצונית ולפגיעה בחומר השן. בשלב ההתחלתי זהו תהליך הפיך – הרוק מנטרל את החומצה, המלחים חוזרים ומשלימים את החסר. נגע זה מכונה
lesion spot white .כאשר מופר האיזון בין כמות ותדירות החשיפה לחומצה לבין יכולת הרוק לנטרלה – נוצר הפגם העששתי. זהו תהליך פתולוגי של הרס ממוקד של רקמות השן ע"י חיידקים.
האתיולוגיה משלבת מספר מעגלים- המאכסן (רוק , הרכב השיניים, הרגלים), הרובד החיידקי, הסובסטרט (סוכר-תלוי סוג, כמות ותדירות צריכה)- עם חפיפה ביניהם לאורך זמן.
עששת הילדות המוקדמת (ECC (מוגדרת ע"י האיגוד האמריקאי לרופאי שיניים לילדים כנוכחות של אחד או יותר מהבאים – נגע עששת\שן חסרה עקב עששת\שן שטופלה (DMF (מתחת לגיל 6 .נגע מתחת לגיל 3 יוגדר
כחמורה ECC-S) כמו גם מעורבות של חותכות עליונות עד גיל 5.(
האתיולוגיה היא מולטי-פקטוריאלית: גורמי הסיכון כוללים פגמים בזגוגית השן כגון היפופלזיה, רמות גבוהות של בקטריה קריוגנית (בעיקר MUTANS.S ,(מטבוליזם של סוכרים התורם כאמור ליצירת חומצה ולדה-מינרליזציה
של מבנה השן. SM מועבר מהמטפל (אם) במגע רוק. ילד שלאמו רמות SM גבוהות (כתוצאה מעששת לא מטופלת) יהיה בסיכון גבוה לרמות קריוגניות בעצמו.

השלכות דנטליות פרה-נטאליות ופוסט-נטאליות

ההריון עצמו מלווה בשינויים פיזיולוגיים רבים, חלקם בעלי השפעה על הבריאות האורלית של האם. שינויים בהרכב הרוק בהריון ובהנקה, צריכה מוגברת של מזון קריוגני ויובש פה הם גורמי סיכון לעששת והנושא עדיין
.(Steinberg et al) נחקר הפגות מהווה כ-%6 מהלידות החיות וכרוכה בקשיים רפואיים רבים בעלי השלכות על התפתחות חלל הפה.
מחקרים הראו שיעור גבוה של אמייל היפופלסטי במשנן הראשוני (%70-40 ,(דילצרציות כותרתיות ועיוות פלטינלי (בהקשר לאינטובציה\לרינגוסקופיה). המשמעות הקלינית של פגמים באמייל כוללת פגיעה באסתטיקה
ורמת סיכון גבוהה לעששת. מחקרים הראו עיכוב בהתפתחות הדנטלית ובבקיעת השיניים במשנן הראשוני והקבוע- עיכוב רב יותר ככל שמשקל הלידה היה נמוך. שינויים באמייל הם השפעת הפגות הניכרת ביותר בחלל
הפה. השינוי יתבטא בחסר כמותי או באמייל אופקי ו"לא איכותי". נגעים אלה מועדים לעששת ויש צורך בזיהוי ובמניעה מוקדם.
התפתחות המשנן הראשוני מתחיל ברחם סביב שבוע 15 והמינרליזציה תגיע לסיומה סביב גיל 12 ח'. הפרעה בשלב יצירת המטריקס ע"י האמלובלסטים תתבטא באמייל היפופלסטי. לשינויים בלידה וללידה
טראומטית יש השפעה על שלב האמלוגנזיס (line neonatal .(גם זיהומים חמורים בשלב זה עלולים לגרום להיפופלזיה של האמייל. נמצא קשר בין וירוסים שונים (CMV ,אדמת,עגבת,אבעבועות) והיפופלזיה. נצפו יותר
מקרי היפופלזיה ואמייל דק יותר בקרב ילודים שהיו בעלי VLBW .במקביל נמצא קשר בין אמייל היפופלסטי וסיכון מוגבר לעששת. עוד נמצא, כי ילדים שסבלו מ-ECC היו מועדים יותר לנגעי עששת עתידיים, ומכאן החשיבות
להתמקד במניעה בקבוצת סיכון זו (el et Peretz.( בבדיקת הקשר בין מועד ומשקל לידה וסיבוכים נטאליים ופרה-נטאליים לבין פגמים באמייל ,DMFT , הפרעות במבנה השיניים ובמספרן נמצא קשר בין הריון בסיכון, פגות (תינוק שנולד לפני שבוע 37 (ו-LBW) תינוק שמשקלו פחות מ-2500 ג'), להיפומינרליזציה ולמספר אבנורמלי של שיניים (בעיקר היפודונטיה) במשנן הנשיר והקבוע. לא נמצא קשר לפרמטרים נוספים (al et Prokocimer.(

מן הספרות – מחקרים עדכניים

הסיכון לעששת קשור לתדירות החשיפה לפחמימות, לדרכי ההאכלה ולהרגלים נוספים, אך עיקרו נקבע מרמות הבקטריות הקריוגניות שברובד. חלב אם (לעומת פורמולה) מכיל גורמים המעכבים גדילה והצמדות של בקטריות
קריוגניות (קזאין, sIgA ,לקטובצילי). הסיכון לעששת תלוי בהמצאות שיניים ובמועד בקיעתן, כמו גם בחשיפה למזונות מוצקים נוספים. נבדקו 63 מחקרים על הקשר בין הנקה ועששת. עד גיל 12 ח' נצפה אפקט פרוטקטיבי
של חלב אם על התפתחות העששת (5.0 OR (לעומת דרכי האכלה נוספות. ככל שינקו יותר, כך נרשם שיעור עששת נמוך. חלב אם מכיל ,כאמור, פקטורים אימונומודולטוריים עם מיקרוביום עשיר התורם לאיזון הפלורה.
המאזן מופר עם בקיעת השיניים והחשיפה למזונות נוספים. לאחר גיל 12 ח' ובשילוב הנקה לילית ללא הגבלה נמצא קשר עם 99.1 OR ו-14.7 בהתאמה, משמע שנצפה שיעור עששת גבוה יותר בהשוואה לכאלה שלא ינקו.
במחקר זה לא נעשתה הפרדה בין טווח גילאי 24-12 ח' ומעל 24 ח' ולא נרשמה התייחסות עיקבית למשתנים נוספים כגון ההגיינה האורלית של הילד, מצבה הדנטלי של האם והתזונה המשלימה (al et Tham.(
מחקר נוסף בדק האם משך ההנקה מהווה גורם סיכון לעששת במשנן הראשוני ללא תלות בצריכת הסוכר. נבדקו 1303 ילדים; נמדד ממוצע של dmfs ו-sECC בקרב בני חמש. הפרמטרים נמדדו לאחר הלידה ובגילאי 24,12,3
ח' ובגיל 4 שנים, וצריכת הסוכר נרשמה בגילאי 60,48,24 ח'. כמו כן נבדקה צריכת המזון בגילאי 48,24 ח'. נרשמו הרגלי האכלה בבקבוק, אולם לא נבדקו הרגלי ההגיינה האורלית או תדירות ההנקה הלילית. שכיחות
sECC היתה %9.23 עם ממוצע dmfs של 05.4 .ילדים שניזונו מהנקה לאחר גיל 24 ח' הראו שיעור dmfs גבוה יותר (9.1 MR (ופי 4.2 בסיכון ל sECC לעומת ילדים שינקו עד גיל 12 ח'. בהנקה בגילאי 23-13 חודשים לא
נרשמה השפעה על רמת העששת. נמצא קשר בין רמה סוציואקונומית נמוכה ופחות שנות השכלה לאם לרמות פעילות עששת גבוהות ול-sECC .מחקר זה ממליץ על התערבות מניעתית לעששת בשלב המוקדם על מנת
לשמר את יתרונותיה הבריאותיים של ההנקה עבור הילד (al et Peres.G.K.( 2015 al et Walesca בדקו את הקשר בין הרגלי אכילה ועששת. מטרתם היתה לבדוק את קריוגניות האכילה
בבקבוק לעומת הנקה. ארבעה מתוך שבעה מחקרים הראו אפקט פרוטקטיבי בהקשר לעששת (43.0 OR עבור הנקה מול האכלה בבקבוק) ומכאן המלצה להנקה בהתאם להנחיות ה-UNICEF\WHO.

עמדת הארגונים הגדולים

ארגון הבריאות העולמי ממליץ על הנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים והמשך הנקה בשילוב מזונות משלימים עד גיל שנתיים לפחות. ארגון רופאי הילדים האמריקאי AAP ממליץ ,כאמור, על הנקה של 12 ח' לפחות והמשך הנקה כל
עוד שני הצדדים מעוניינים בכך.
ה-AAPD מתאר קשר בין האכלה לילית מבקבוק והנקה לילית ללא הגבלה לבין עששת. צריכת מזון או משקאות קריוגניים בין הארוחות, מתן בקבוק בלילה – אלה יגבירו את הסיכון לעששת. גם שיניים צעירות ושיניים עם אמייל
היפופלסטי נמצאו קשורות לסיכון מוגבר לעששת. הארגון רואה בהנקה יתרונות בריאותיים, תזונתיים, התפתחותיים, פסיכולוגיים, חברתיים, כלכליים וסביבתיים, ולא הוכח קשר נסיבתי לעששת.
האיגוד האירופאי לרפואת שיניים לילדים ממליץ על הפחתת מזון ומשקאות קריוגניים ותדירות האכלה בבקבוק, בעיקר בלילה לילדים הנחשבים בסיכון גבוה לעששת.
המלצת האיגוד הישראלי לרפואת שיניים לילדים היא שאם בכל זאת מתקיימות "ארוחות לילה", כדאי לנקות את הפה משאריות הנוזל ע"י מברשת או גאזה רטובה, או לפחות לתת לתינוק לשתות מים לאחר החלב, בתקווה
שהמים ישטפו את שאריות החלב שנותר בחלל הפה.

סיכום והמלצות

עששת היא מחלה זיהומית מדבקת הנובעת מהפרה באיזון ביחסי טפיל-מאכסן בהינתן סובסטרט מתאים. הסיכון לעששת מותנה ,כאמור, במאזן בין שלושה גורמים: המאכסן (שן), הפתוגן הקריוגני והסובסטרט (סוכר). כל שן
שבוקעת מגבירה את הסיכון לעששת. פעילות הבקטריות הקריוגניות תלויה ב-OH ובחשיפה לסוכרים\פחמימות. מגע רציף של מזון קריוגני עם השן מגביר את הסיכון להתפתחות עששת. ישנה חשיבות גם למשך החשיפה
ותדירותה, ובמרבית המחקרים לא נרשמה התייחסות למשתנים נוספים כגון ההגיינה האורלית של הילד, רמת החשיפה לפלואוריד והתזונה המשלימה, ומכאן הקושי בהערכת קשר נסיבתי להנקה. סיווג הגילאים כלל ילדים
מעל גיל 12 ח' כקבוצה אחת ללא הפרדה לתת-קבוצות להערכת הסיכון.
בבואנו להעריך את רמת הסיכון לעששת יש לקחת בחשבון פרמטרים כגון סיבוכים פרה-נטאליים, לידה טראומטית, סיבוכים לאחר הלידה ומצב סיסטמי ודנטלי של האם והתינוק- כל אלה הוכחו כבעלי השפעה על מבנה
האמייל ועמידותו ועל רמת החשיפה לבקטריות קריוגניות.
פעוטות המאובחנים עם ECC מופנים במקרים מסויימים לביצוע טיפול במסגרת בית חולים. הנחיות משרד הבריאות כוללות איסור טיפול תחת סדציה בפעוט שגילו מתחת ל-24 ח' שלא בבית החולים. מעבר לגיל זה ניתן
לבצע טיפול דנטלי גם תחת סדציה הכרתית, נשאפת או עמוקה תוך ניטור מלא. חומרי הסדציה שבשימוש כיום כוללים Midazolam ,atarax ומצריכים ניטור מלא (דופק, סטורציה).
קיימות אפשרויות נוספות כגון treatment caries restorative-non , משמע כריתת חלק מהנגע (slicing proximal (ומריחת פלואוריד (al et Peretz .(מעקב אקטיבי הינו אופציית טיפול שמרנית כשמדובר
בפעוט צעיר. מריחת פלואוריד תקופתית (כדוגמת varnish ,שריכוז הפלואוריד בו מגיע ל-600ppm,22 (במקביל לשינוי הרגלי OH והרגלי אכילה יכולים לאפשר את דחיית הטיפול למועד מאוחר יותר. (ITR (טיפול דנטלי זמני
restoration therapeutic interim, הכולל סילוק עששת ע"י אקסקבטור ושחזור זמני ב-GI או RMGI יכול להוות אפשרות טיפול נוספת.
תחילה יש לשקול פרוטוקולים שמרניים, מעקב אקטיבי ומניעה. מעקב תכוף, שמירה על OH טובה, תזונה משלימה שאינה קריוגנית ומריחת פלואוריד טופיקאלי לפי הצורך- כל אלה יסייעו במניעת עששת בילדות
המוקדמת בפרט ועששת בכלל. במקרים של sECC לעיתים עולה הצורך באמצעים מניעתיים נוספים. במקרים אלה נשקול הגבלת האכלה לילית, בדומה להמלצות האיגוד הישראלי לרופאי שיניים לילדים.

רשימת מקורות:

1.https://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/DentalCaries.aspx
2.http://www.aapd.org/assets/1/7/d_ecc.pdf
3.Barbara J.Steinberg, Irene V. Hilton, Hiroko lida, Renee Samelson. Oral Health and Dental
Care During Pregnancy. Dent Clin N Am.2013;57:195-210
4.W. Kim Seow. Effects of preterm birth on oral growth and development. Australian Dental
Journa.1997l;42:2
5.Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y.Preschool Carries as an indicator of future caries:a
longitudinal study.Pediatr Dent.2003;25(2):114-8
6.Prokocimer T, Amir E, Blumer S, Peretz B. Birth-Weight, Pregnancy Term, Pre-Natal and
Natal Complications Related to Child’s Dental Anomalies. The Journal of Clinical Pediatric
Dentistry;39,4\2015
7.R Tham,G Bowatte, SC Dharmage, DJ Tan,MXZ Lau, X Dai, KJ Allen, CJ Lodge.
Breastfeeding and the risk of dental caries: a systematic review and meta-analysis. Acta
Paediatrica.2015;104:62-84
8.K.G.Peres, G.G.Nascimento, M.A.Peres, M.N.Mittiny, F.F.Demarco, I.S.Santos,
A.Matijasevich, A.J.D.Barros. Impact of Prolonged Breastfeeding on Dental Caries: A
Population-Based Birth Cohort Study. Pediatrics.2017(11)
9.Walesca M.Avila, Isabela A.Pordeus, Saul M.Paiva, Carolina C.Martins. Breast and Bottle
Feeding as Risk Factors for Dental Caries:A Systematic Review and Meta-Analysis.PLoS
ONE.2015;10(11)
10.http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_cariesriskassessment.pdf
11.https://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/BabyToothDecay.aspx
12.http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/p_eccclassifications.pdf
13.http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_infantoralhealthcare.pdf
14.https://www.health.gov.il/hozer/mr53_2013.pdf
15.Peretz.B,Gluck.G.Early childhood caries (ECC): a preventive-conservative treatment mode
during a 12-month period.J Clin Pediatr Dent,2006;30(3);191-4
16.http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/p_itr.pdf
17.https://www.eapd.eu/uploads/1722F50D_file.pdf

השאר תגובה